🩺 Trauma Thoracique

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📚 Anatomie du Thorax

🔹 Quel est le contenant du thorax ?

• Cage thoracique : Cylindre formé par :
  • 12 paires de côtes (10 s’articulent avec vertèbres dorsales et sternum ; 2 dernières = côtes flottantes).
  • Sternum et 12 vertèbres thoraciques.
  • Muscles respiratoires : Diaphragme, intercostaux, muscles accessoires.

🔹 Quel est le contenu du thorax ?

• Poumons :
  • Droit : 3 lobes.
  • Gauche : 2 lobes (moins volumineux).
  • Plèvre : Double membrane (viscérale/pariétale) délimitant la cavité pleurale (liquide pleural).
  • Voies aériennes : Trachée → bronches → bronchioles → alvéoles (échanges gazeux).
• Médiastin (entre les poumons) :

  Zone	Contenu
  Antérieur	Cœur, gros vaisseaux (VCI, VCS, aorte, artères/veines pulmonaires).
  Moyen	Trachée, bifurcation trachéale (carène), bronches souches.
  Postérieur	Œsophage thoracique, aorte descendante, nerf vague, canal thoracique.

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📊 Épidémiologie

🔹 Quelles sont les caractéristiques des traumatismes thoraciques ?

• Fréquence : 75 % des polytraumatismes.
• Population : Hommes majoritairement touchés.
• Mortalité : 25-50 % (2/3 des décès avant l’hôpital).
• Causes principales :
  • Accidents de la voie publique (70 %).
  • Suicide (10 %).
  • Chute de hauteur (8 %).

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⚡ Mécanismes des Traumatismes

🔹 Quels sont les 3 mécanismes principaux ?

1. Choc direct : Lésions pariétales, parenchymateuses et des organes sous-jacents.
2. Décélération : Risque de rupture de l’isthme aortique, rupture bronchique, contusions pulmonaires.
3. Blast (souffle) : Lésions tissulaires étendues.

🔹 Traumatismes fermés vs. ouverts ?

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🩹 Classifications des Lésions

🔹 Quels organes peuvent être atteints ?

• Osseuses (côtes, sternum, rachis).
• Pleuro-parenchymateuses (plèvre, poumons).
• Médiastinales (vaisseaux, cœur, œsophage, canal thoracique).
• Diaphragmatiques et abdominales sous-costales.

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🦴 Lésions Osseuses

🔹 Fractures de côtes

• Fréquence : 30-50 % des traumatismes thoraciques.
• Localisation : 3ᵉ à 8ᵉ côtes (les plus touchées).
• Complications :
  • Contusion pulmonaire.
  • Hémothorax (HTO) et/ou pneumothorax (PNO).
• Cas particuliers :
  • Côtes 1-2 (C1/C2) : Risque de lésion vasculaire médiastinale (aorte ++, 6 % des cas).
  • Côtes flottantes : Risque de lésions viscérales intra-abdominales (rate/foie).
• Clinique : Douleur punctiforme majorée par le mouvement.
• Traitement :
  • Antalgiques (jusqu’à 2 mois).
  • Blocs intercostaux ou péridurale.
  • Chirurgie réservée aux fractures ouvertes.

🔹 Volet costal

• Définition : Fragment de paroi thoracique délimité par 2 fractures bifocales sur ≥ 2 côtes adjacentes.
• Conséquence : Compromet l’expansion thoracique.
• Clinique : Mouvements paradoxaux (dépression à l’inspiration, extrusion à l’expiration).
• Traitement :
  • Symptomatique : Antalgiques IV, oxygène, intubation si insuffisance respiratoire.
  • Chirurgical : Réduction/ostéosynthèse.

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🫁 Lésions Pleuro-Parenchymateuses

🔹 Pneumothorax (PNO)

• Définition : Air dans la cavité pleurale → rétraction du poumon.
• Population à risque : Homme jeune, fumeur.
• Clinique :
  • Dyspnée, douleur thoracique, asymétrie respiratoire.
  • Tympanisme à la percussion.
• Imagerie : Rx thorax (hyperclarté) ou TDM (polytraumatisme).
• Traitement :
  • Drainage pleural sous aspiration (-20 à -30 cmH₂O) pendant 24-48h.
  • Antalgiques, contrôle Rx quotidien.

🔹 Hémothorax (HTO)

• Définition : Sang dans la cavité pleurale (fractures de côtes, lésions parenchymateuses/veineuses).
• Clinique :
  • Dyspnée, matité à la percussion (selon volume).
• Imagerie : Rx thorax (opacité effaçant le parenchyme).
• Traitement :
  • Drainage pleural à pression négative.
  • Antalgiques, oxygénothérapie, surveillance en Réa/USI.

🔹 Contusion pulmonaire

• Fréquence : 30-70 % des traumatismes thoraciques.
• Définition : Zone pulmonaire non ventilée → risque de SDRA (25 %).
• Imagerie : Radio/scanner (atteinte parenchymateuse, souvent associée à PNO/HTO).
• Traitement :
  • Oxygène, analgésie.
  • Intubation/ventilation si détresse respiratoire.
  • Chirurgie si lésions associées (volet, plaie pénétrante).

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❤️ Lésions Médiastinales

🔹 Tamponnade cardiaque

• Définition : Sang dans le péricarde → gêne la contraction myocardique.
• Clinique :
  • Douleur thoracique gauche, choc (↓ TA +++).
  • Signes d’insuffisance cardiaque, frottement péricardique, pouls paradoxal (↓ TA > 20 mmHg à l’inspiration).
• Examens :
  • Échographie cardiaque (si rapide).
  • Rx thorax (opacité péricardique), TDM.
• Traitement (urgence vitale) :
  • Ponction péricardique (sous xyphoïde sternale) si hypotension/choc.
  • Chirurgie.

🔹 Rupture traumatique de l’aorte

• Localisation : Isthme aortique ou paroi.
• Pronostic : 80-90 % de décès préhospitaliers.
• Clinique :
  • Douleur thoracique, souffle systolique (30 %).
  • Différence de TA entre membres sup/inf (40 %), choc hémorragique.
• Diagnostic/Traitement :
  • Angioscanner thoracique.
  • Chirurgie urgente.

🔹 Rupture traumatique de la trachée

• Fréquence : 0,7-2,2 % (surtout plaies pénétrantes : 77 %).
• Mortalité : 30 % (50 % dans la 1ʳᵉ heure).
• Symptômes :
  • Hémoptysie, dyspnée, emphysème sous-cutané (crépitations au cou).
  • Hémopneumothorax possible.

🔹 Rupture œsophagienne

• Cause : Plaie pénétrante (rare).
• Signes :
  • HTO/PNO sans fracture de côte.
  • Choc sévère, douleur bas sternale/épigastrique.
• Pronostic : Réservé.
• Traitement :
  • Chirurgie urgente (réparation, drainage pleuro-médiastinal, gastrostomie possible).

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👩⚕️ Rôle de l’Infirmière

🔹 Examen initial

• Douleur : Évaluation précise.
• Dyspnée :
  • Observer mobilité thoracique et rythme respiratoire.
  • Hypoxie → O₂ rapide.
• Constantes hémodynamiques :
  • TA, FC (détecter hypoxie/anémie/choc).
  • Signes d’anoxie : Cyanose, marbrures.
  • Signes d’anémie : Pâleur, asthénie.
• Voies aériennes :
  • Désobstruction des sécrétions.
  • Maintien de la tête en rectitude (suspicion lésion cervicale).

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🧠 Ancrage Mémoriel

• Trauma thoracique = urgence vitale (75 % des polytraumatismes).
• 3 mécanismes clés : choc direct, décélération, blast.
• Lésions osseuses : fractures de côtes (30-50 %), volet costal (mouvements paradoxaux).
• Pleuro-parenchymateuses : PNO (drainage), HTO (drainage), contusion (risque SDRA).
• Médiastinales : tamponnade (ponction), rupture aortique (chirurgie urgente).
• Rôle IDE : surveillance douleur/dyspnée, O₂ précoce, désobstruction VAS.